Viterbo CRONACA Al Direttore Sanitario ASL Viterbo dott. Antonio Bray
Con immenso piacere rispondiamo alla sua richiesta, sperando in un suo intervento, portandogli, per adesso in visione un documento sulla situazione della Psichiatria Viterbese e delle eventuali soluzioni da noi prospettate. A seguito arriverà un documento sulla situazione del P.O: di Civita Castellana.
Il documento vuole portare a conoscenza la situazione di gravissimo disagio in cui sono costretti a lavorare il personale assegnato nei servizi di salute mentale nella ASL di Viterbo, con le conseguenti gravi ripercussioni sull'assistenza ai pazienti.
Gli obiettivi del presente documento sono quelli di descrivere i problemi attuali del servizio di salute mentale e di mettere in atto tutte quelle azioni volte a migliorare le condizioni lavorative del personale e l'assistenza agli utenti, senza far entrare in conflitto i diritti degli operatori con quelli degli utenti.
Altro obiettivo è quello migliorare la cooperazione tra i diversi soggetti coinvolti nell'assistenza psichiatrica senza penalizzare nessuno: gli operatori che lavorano sul territorio, quelli che lavorano negli SPDC, gli operatori del 118, quelli dei dipartimenti di Neuropsichiatria Infantile, i Servizi Sociali del Comune, le Associazioni dei familiari utenti e volontariato, le forze dell'ordine.
Il documento descrive i problemi, le conseguenze dei problemi, le violazioni contrattuali, gli obiettivi, le richieste, le azioni.
PROBLEMI
Situazione attuale dell'intervento psichiatrico di emergenza
L'emergenza-urgenza sanitaria è gestita nella Provincia di Viterbo dal presidio del 118, spesso risolutivo per la tempestività e la adeguatezza dei rimedi terapeutici.
L'unica emergenza che non viene affrontata dal servizio del 118 è quella di tipo psichiatrico, nonostante sintomi come "confusione" ed "agitazione" siano indicati, nei libretti dei servizi sanitari ai cittadini distribuiti dal Servizio 118, come sintomi per i quali si può richiedere l'intervento del
118.
Tale atteggiamento nei confronti dello "specifico" dell'emergenza-urgenza definibile psichiatrica, è ancora oggi, nonostante siano trascorsi quasi 30 anni dalla legge di riforma n° 180, un evidente retaggio di un atteggiamento culturale che tende a ghettizzare e ad emarginare i portatori
di disturbo mentale.
A fronte di ripetuti tentativi di realizzare un "protocollo d'intesa" tra il presidio del 118 e il Dipartimento di Salute Mentale, al fine di superare l'attuate confusione di ruoli, competenze e stili di intervento nelle situazioni di emergenza "cosiddetta" psichiatrica, fino ad oggi permangono ambiguità e assenza di disposizioni chiare: ogni evento viene lasciato alla buona volontà come all'"improvvisazione" degli operatori siano essi del 118 o della salute mentale dopo un estenuante gioco di rimpallo dei problemi e delle persone sofferenti.
E' necessario precisare che nei protocolli d'intesa è stato sempre sottolineato che l'intervento dello specialista psichiatra è di II livello, cioè che il primo intervento, anche per i pazienti "già noti" e "in carico" ai CSM è di competenza del 118;
ovviamente, per i pazienti che per la prima volta manifestano sintomi di tipo psichiatrico, tale competenza spetta ancora al presidio del 118. Ciò, di fatto, si è attuato nei territori delle altre aziende sanitarie del Lazio e in altre regioni d'Italia.
Tanto è ovvio in quanto il solo servizio del 118 è munito dei mezzi (ambulanze), degli strumenti terapeutici e delle competenze iperspecialistiche per affrontare ogni emergenza medica, per avviare una ipotesi di diagnosi e per attuare i primi interventi di cura. In tal senso non si deve dimenticare che la sintomatologia cosiddetta psichiatrica (disturbi del comportamento, etero ed autoaggressività, stati di confusione, deliri ed allucinazioni, angoscia, etc...) oltre a presentarsi come manifestazione "primaria" di un disagio psichico è spesso e in maniera molto più eclatante ed acuta solo manifestazione "secondaria" di imponenti e gravi patologie di natura organica,tossica,
infettiva,vascolare et... (così come secondaria a disagio sociale acuto o cronico). Per queste ragioni ci appare corretto che il primo livello di intervento sia affidato ai mezzi, agli strumenti, alle competenze e alla esperienza del presidio del 118.
Questo significa evitare di esporre a rischi gravi i pazienti con patologie acute e a inutili stress gli operatori "inadeguati" della salute mentale.
Dicevamo che anche per i pazienti "già noti" ovvero "in carico" all'Unità di Salute Mentale ci appare più corretta una prima valutazione medica centrata sulla diagnosi differenziale fra origine mentale e origine organica, ricordando che troppo spesso i pazienti affetti da malattia mentale, solo per la loro 'diversità', sono oggetto di negligenza da parte di alcuni medici quando, più raramente, di veri rifiuti; ricordando che lo stigma che accompagna la sofferenza psichica, sia nelle sue rappresentazioni croniche che nelle sue emergenze acute, è ancora causa di ingiustificate paure, a volte di ritardi nelle diagnosi di malesseri e malattie francamente organiche, di omissioni di cure mediche, di emarginazione dalle comuni corsie ospedaliere. Ancora non riusciamo a capire perché un cittadino mediamente e pacificamente portatore di un disagio psichico non possa usufruire delle stesse prestazioni, degli stessi luoghi medici di tutti.
Riportiamo di seguito alcuni punti esplicativi sullo stato di disagio in cui versa attualmente l'intervento sulle emergenze-urgenze di tipo psichiatrico:
a) Gli operatori del 118 sono tenuti per obbligo contrattuale a sostenere un corso di formazione articolato e multispecialistico affinché si rendano idonei ad affrontare in maniera adeguata la complessità dell'emergenza medica sul territorio, inclusa quella psichiatrica.
b) Il servizio del 118 per la necessaria tempestività dell'intervento è munito di ambulanze disponibili sul territorio e di tutti quei presidi farmacologici e strumentali atti a realizzare efficacemente le urgenze sanitarie. Viceversa, gli operatori della salute mentale possono contare
solo sulla disponibilità "precaria" di una sola automobile di servizio ma soprattutto sono sprovvisti di ogni ausilio farmacologico e strumentale capaci di sostenere una sicura valutazione diagnostica differenziale fra sindromi psichiatriche primarie e sindromi secondarie a patologie organiche
o tossiche. Peraltro l'automobile spesso non è disponibile con urgenza sul territorio (deve arrivare dal parcheggio) o impegnata in attività di routine di prevenzione-cura territoriali (visite ed interventi domiciliari di tipo farmacologico, psicologico, riabilitativa, assistenziale) e comunque non è idonea al trasporto di ammalati in situazioni di acuzie.
c) Ripetiamo che la sintomatologia di tipo psichiatrico (confusione, disturbi del comportamento, deliri ed allucinazioni, angoscia, etc.) può essere secondaria a patologie di competenza squisitamente ed esclusivamente di competenza internistico-chirurgica, cioè rappresentare la punta
eclatante e drammatica di un iceberg costituito da gravissimi stati patologici: accidenti vascolari cerebrali, infarto del miocardio, scompenso metabolico cirrotico o renale, insufficienza respiratoria, stati tossi-infettivi, epilessia, demenze, tumori cerebrali, AIDS con localizzazione cerebrale, intossicazioni da sostanze stupefacenti, abuso alcolico. Solo per fare degli esempi.
d) Non avendo l'emergenza psichiatrica "dignità" all'intervento di cura così come avviene per le altre patologie mediche; non essendo gli operatori della salute mentale muniti di idonei mezzi di trasporto dei pazienti acuti; non essendo gli stessi operatori tenuti al trasferimento delle
emergenze nei presidi ospedalieri di Pronto Soccorso laddove normalmente e di routine vengono accompagnati per accertamenti diagnostici e le cure del caso tutti i pazienti acuti e gravi di patologie mediche non è definito dove debba essere gestito l'intervento psichiatrico in emergenza se non dove quotidianamente e ripetutamente si realizza ovvero nel sostare per ore nelle strade, insieme, pazienti-familiari e operatori sanitari fra mille difficoltà ed incertezze in attesa di...
e) Non considerare che, allo stato, nel Viterbese, l'intervento degli operatori della Salute Mentale sull'emergenza di tipo psichiatrico, in molti casi, è di fatto un intervento di I livello e non, come dovrebbe essere, un intervento di II livello (dopo il 118 e in regime di consulenza) certamente espone a rischi la salute dei cittadini e provoca forti disagi agli operatori dei CSM: orari prolungati, impossibilità al previsto recupero dopo il servizio; turni di emergenza diurni ambulatoriali, non pagamento delle ore effettuate fuori dagli orari di servizio..
f) Ridotto riconoscimento economico per le attività domiciliari, sia quelle di routine che quelle in emergenza, effettuate dagli operatori della salute mentale.
Situazione attuale dell'organizzazione dei servizi di salute mentale.
a) Carenza di personale medico: presso i singoli CSM dell'ASL lavora un numero di psichiatri che oscilla tra 3 e un massimo di 4, un numero nettamente inferiore a quelle che sono le esigenze reali del territorio. Circa il 30% dei medici sono psichiatri con contratti a tempo determinato.
Questi medici sono chiamati a:
* Coprire il servizio sulle 12 ore in 5 CSM;
* Rispondere a tutte le emergenze che accadono nel territorio di loro competenza
* Seguire un numero notevole di pazienti. Mediamente un medico segue da 300 a 500 pazienti.
* Svolgere le visite ambulatoriali
* Rilasciare certificazioni di patologia, di idoneità al porto d'armi/patenti, di idoneità all'adozione, di idoneità allo svolgimento di certi lavori di particolare responsabilità. Avviare pratiche medico legali come l'inabilitazione o l'interdizione.
* Coprire i turni in SPDC (attualmente sono solo garantiti 8 posti letto contro i 16 previsti dalla normativa per ogni ASL).
* Svolgere consulenze presso gli ospedali
* Provvedere ai ricoveri coatti
* Attività burocratiche varie.
b) Carenza di personale infermieristico (in un CSM vi sono solo 5 operatori)
c) Carenza di mezzi di trasporto per le visite domiciliari
d) Carenza di infrastrutture
e) Carenza di presidi medico chirurgici di primo soccorso
f) Carenza di psicologi: mediamente solo 2 o 3 psicologi per CSM (in uno non vi è presenza di nessun psicologo). Tali psicologi dovrebbero garantire la psicoterapia a tutti i potenziali pazienti del territorio
g) Carenza di assistenti sociali: mediamente uno o due assistenti sociali per CSM.
h) Assenza quasi totale di terapisti della riabilitazione (sono presenti solo 3 unità a tempo definito).
i) Frequente assenza di centri crisi, comunità e case alloggio.
l) Utilizzo improprio del personale infermieristico presso i Centri Diurni (dove dovrebbero operare gli specialisti (ossia Terapisti riabilitazione e animatori psichiatrici).
(Si ricorda che la normativa vigente prevede che il rapporto tra operatori/popolazione residente sia nella misura di 1/1500 abitanti e di posti letto 1 su 10000 abitanti. Nella nostra ASL la popolazione residente che ammonta a circa 310.000 abitanti il numero di operatori psichiatrici è di circa 155 sui 208 che dovrebbero essere (carenza di circa il 25 %) e posti letto solo 8 a fronte di ben 31.
CONSEGUENZE DEI PROBLEMI
1. Lavoro solo sull'emergenza: si lavora prevalentemente solo sulle urgenze psichiatriche e psicosociali; ( si svolgono 36 ore settimanali sull’urgenza e solo 30 sull’assistenza per ogni CSM).
2. Sulla apertura nei turni di apertura degli ambulatori che assorbono quasi tutte le risorse dei CSM.
3. Impossibilità di svolgere prevenzione
4. Impossibilità di svolgere progetti terapeutici articolati: in altre parole, non essere costretti a somministrare solo farmaci, ma avere la possibilità di svolgere psicoterapia, di stabilire e mantenere una idonea relazione terapeutica, di portare avanti progetti per la riabilitazione.
5. Impossibilità a sostenere le famiglie dei pazienti con disturbi psichiatrici, elemento cruciale e fondamentale della terapia psichiatrica
6. Grave stress psicofisico degli operatori con le inevitabili conseguenze sull'abilità a svolgere in modo idoneo il proprio lavoro e aumento del rischio dell'insorgenza di malattie professionali
7. Massiccia esposizione al rischio connesso alla professione di psichiatra/infermiere. 8. Aumento del rischio per l'incolumità fisica del medico, dell’infermiere e del paziente nei casi di urgenza psichiatrica, a causa delle carenze descritte (presso i CSM in confronto al SERT, non vi è presenza di una guardia giurata).
9. Aumento del rischio che un paziente possa commettere atti etero o autolesivi, in quei casi, naturalmente, in cui tali eventi potrebbero essere prevenuti da una idonea terapia.
La possibilità, quindi, che uno psichiatra vada incontro a problemi di ordine legale è altissima.
VIOLAZIONI CONTRATTUALI
1. A causa della carenza di personale e al fine di garantire la disponibilità sulle 12 ore, si svolgono turni diurni feriali in regime di pronta disponibilità.
2. Impossibilità di usufruire del riposo compensativo dopo aver svolto turni di pronta disponibilità di 12 ore
4. Mancata tutela della salute degli operatori
5. Insadeguata assistenza sanitaria per carenza personale.
6. Inadeguato riconoscimento economico delle prestazioni svolte.
7. Utilizzo anomalo del servizio di reperibilità (presso SPDC). Infatti si svolge sotto forma di reperibilità un vero e proprio turno di emergenza, un compito del tutto simile a quello del 118, senza avere mezzi e risorse per svolgerlo in maniera adeguata.
8. Non si capisce perché nessuna altra branca specialistica svolge reperibilità di I livello: non si è mai visto il cardiologo, l'internista o il chirurgo reperibile che svolgono il loro intervento al di fuori
dell'ospedale. Non si capisce neanche perché non esistono gli operatori del SERT reperibili. Così come, per motivi diversi, non avrebbe senso alcuno il dermatologo reperibile.
4. OBIETTIVI
1. Rispetto delle norme contrattuali
2. Tutela della salute degli operatori
3. Tutela della salute dei pazienti
ALCUNE RICHIESTE
1. Abolizione della reperibilità notturna e festiva con svolgimento del 1° intervento in emergenze psichiatriche da parte del 118 e guardia medica come si fa in quasi ogni altra regione italiana.
2. Trasformare la reperibilità in servizio di guardia attiva sulle 24 ore aziendale e non per CSM (ora si effettua una Pronta Disponibilità sulle 6 ore pomeridiane e sulle 6 prefestive che lasciano scoperti le notti e i giorni festivi, con ore di presenza in P.D. di 28.080 annuali del personale in attesa ( 9360 ore mediche + 18720 ore infermieristiche. (1872 ore mediche + 3744 ore infermieristiche annuali per ogni CSM che vanno poi moltiplicate per i 5 CSM presenti) ), fornendo gli strumenti adeguati con personale del DSM (centro crisi, personale, automezzi etc.).
- Servizio di guardia, effettuato, con le prime sei ore da ogni CSM per la propria zona di appartenenza(8-14) e per le rimanenti 18 ore (14-8 giorno dopo) da un medico e tre infermieri (un infermiere per area) presenti presso la sede centrale del DSM (un servizio di equipe multidisciplinare di pronta disponibilità e di consulenza unico per tutto il DSM e in orari notturni e festivi per un totale di 21.816 annuali ore di cui mediche 5414 e infermieristiche di 16362 (si ottiene un risparmio di ore annuali di circa 6304 di cui mediche 5414 e di infermieristiche di 2358).
Oltre al risparmio però abbiamo la copertura psichiatrica presente in tutte le 24 ore giornaliere cosa che adesso non succede, perché solo fino alle 20 era presente il personale specializzato a disposizione e mai presente nei giorni festivi e nei pomeriggi prefestivi.
- 4. Apertura in via sperimentale presso il CSM 5 di un Centro CRISI con disponibiltà di due posti letto che sarà di filtro per ricoveri in SPDC;
- 5. Apertura presso gli ex locali della Ostetricia e Ginecologia di Civita Castellana, di un secondo SPDC a 16 posti letto (a costo zero, con rotazione del personale presso lo stesso.
Esempio: Dotare di due medici fissi presenti sempre al mattino e rotazione del personale Infermieristico e medico territoriale presso loo stesso sulle 24 ore. Questo movimento si può effettuare utilizzando anche le ore che vengono recuperate per la effettuazione della guardia centralizzata. (Nell’anno 2013 sono state effettuate nel DSM solo 78 TSO (trattamenti Sanitari Obbligatori) a fronte delle 28000 effettuate dalle 5 equipe in attesa.
Questa modifica alle attività di pronto intervento, con aumento delle ore a disposizione, garantirà:
- una più presenza medica e infermieristica sul territorio,
- il potenziamento del reparto psichiatrico (i nostri utenti provinciali non andranno più ricoverati in centri distanti dallo loro abitazione;
- attivazione di nuove attività oggi non espletate per carenza di ore assegnate (esempio equipe sulla anoressia e bulimia, Equipe sulla prevenzione del suicidio (gli stessi nel 2013 sono aumentati) ect.
- miglioramento delle assistenze con aggiunta delle ore che erano effettuate in attesa in P.D.;
- una migliore copertura in pronta disponibilità, di personale specializzato, a disposizione del 118 per interventi nei Pronto Soccorsi nei festivi e nei prefestivi;
- eventuale aumento anche pomeridiano delle aperture dei Centri Periferici, ora sempre chiusi.
- Riconoscimento della guardia medica/infermieristica psichiatrica che è un servizio di consulenza.
Il problema della emergenza psichiatrica è stato già affrontato, recentemente, dalle organizzazioni sindacali, ma senza successo. In particolare è stato denunciato che l’attuale assetto organizzativo, in merito all’articolazione dell’orario e dei piani per assicurare le emergenze psichiatriche, è inadeguato e penalizzante sia per gli operatori sia per il servizio dato ma in modo particolare, per la utenza a cui non viene riconosciuta la assistenza continua sulle 24 ore, come succede per le altre specialità presenti nella sanità.
Certi di aver contribuito con questa ricerca a ricercare una migliore assistenza alla utenza psichiatrica da tutti continuamente bistrattata.
Federazione Sindacati Indipendenti
Segretario Area Nord Lazio (Rieti-Viterbo)
Filippo Mario Perazzoni
